ZAŁĄCZNIK NR 2
Oznaczenie sprawy: ZP.321.12.2017 
 
Wykonawca:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy
 
______________________________________________________________
adres wykonawcy
______________________________________________________________
NIP/PESEL                                                             KRS/CEiDG
reprezentowany przez:
 
______________________________________________________________
imię i nazwisko
 
______________________________________________________________
stanowisko/podstawa do reprezentacji
 
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych,

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

 

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:
usługi pogrzebowe

oświadczam(y), co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY

  1. Oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

 

________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

 

Oświadczam(y), że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem/podjęliśmy następujące środki naprawcze:

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI

Oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

 

 
________________________
miejscowość, data
 
__________________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej