ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: ZP.321.8.2017

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy
 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
świadczenie specjalistycznych usług opiekuńczych dla osób z zaburzeniami psychicznymi 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień
do wykonywania zawodu oraz wymagany staż pracy
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
         
         
         
         
         
         
         

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej