ZAŁĄCZNIK NR 3

Oznaczenie sprawy: ZP.321.21.2016 

 

 

OŚWIADCZENIE

 

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pod nazwą:

świadczenie usług opiekuńczych podstawowych i specjalistycznych usług opiekuńczych pielęgnacyjnych w miejscu zamieszkania osób, które z powodu wieku, choroby lub innych przyczyn wymagają pomocy

świadom(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 Kodeksu karnego oświadczam(y), że:

1. Nie należę(ymy) do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.).**

2. Jestem(śmy) członkami grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), w skład której wchodzą następujący przedsiębiorcy:**

Lp.	Nazwa (firma)/imię i nazwisko	adres siedziby/adres zameldowania

 

 

 

 

 

* w przypadku podmiotów występujących wspólnie (np. konsorcjum) oświadczenie powinien złożyć każdy podmiot (uczestnik konsorcjum)
** niepotrzebne skreślić