Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu.
|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
|
|
|
|
|
asystent rodziny |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wykonawca może polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
Oświadczam, że przedstawiona/e powyżej osoba/y, która/e ma/ją pełnić obowiązki asystenta rodziny:
- nie jest i nie była pozbawiona władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie jest jej
zawieszona ani ograniczona;
- wypełnia obowiązek alimentacyjny - w przypadku, gdy taki obowiązek w stosunku do niej
wynika z tytułu egzekucyjnego;
- nie była skazana prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne
przestępstwo skarbowe;
- nie będzie wykonywać obowiązków pracownika socjalnego na terenie gminy Gliwice w tym samym czasie, co asystenta rodziny;
- nie będzie prowadzić postępowań z zakresu świadczeń realizowanych przez gminę Gliwice, w tym samym czasie, co asystenta rodziny.
Oświadczam(y), że wyżej wymienione osoby, będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i posiadają wymagane uprawnienia.